quinta-feira, 9 de julho de 2009

O papel da Anamnese no Processo de Avaliação Psicológica


Elza Rocha Pinto



Nos primeiros contatos feitos com os pais, ou com os responsáveis pela criança ou adolescente, procuramos não apenas levantar dados relativos à queixa ou motivo do encaminhamento, ao desenvolvimento físico e emocional do paciente, como também traçar um perfil da dinâmica familiar. O próprio Mira y Lopez (1966) já afirmava a importância desta dinâmica na determinação da sintomatologia:
Para o grupo das crianças impacientes ou ansiosas, que tendem sempre a superestimar o tempo e portanto têm propensão a interromper suas tarefas antes de acabá-las, devemos verificar em primeiro lugar, se são filhos de pais também impacientes, que levam um ritmo de vida apressado e excitam, sem notar, o sistema nervoso de seus descendentes.[1] 
Para entender melhor como um determinado sintoma surgiu e se desenvolveu, precisamos entrar em contato com a história do paciente e de sua família. O grupo argentino segue um esquema de entrevista semi-dirigida que aborda uma faixa bastante ampla de informações.[2]
Este relato normalmente é feito pelos pais. Porém, algumas vezes, além dos pais torna-se necessário entrevistar mais alguém da família, pela importância que este personagem pode ter na vida emocional da criança. Isto ocorre principalmente entre as famílias de baixa renda onde, na ausência dos pais, as crianças ficam entregues aos cuidados de outras pessoas. Chama-se assim, para as entrevistas iniciais, desde um irmão mais velho, até o avô ou uma tia.
Nesta fase o psicólogo costuma levantar as primeiras hipóteses diagnósticas, que serão mantidas ou modificadas no decorrer das etapas seguintes. Este momento inicial do processo poderá se desdobrar em mais de uma entrevista, conforme a necessidade de complementação das informações. Com base nestas entrevistas preliminares já é possível levantar uma estimativa do número aproximado de sessões que serão necessárias ao processo diagnóstico.


[1]  Emílio Mira y Lopez, Temas Atuais de Psicologia,  p. 13.
[2]  Já que não podemos nos deter para analisar melhor estas fases iniciais da avaliação diagnóstica, recomendamos a leitura de dois capítulos exemplares sobre a anamnese: um deles - publicado por Arminda Aberastury em seu livro Teoría y Técnica en Psicoanálisis de Niños -, apresenta um roteiro de questões que merecem ser investigadas nestas entrevistas preliminares; complementando este levantamento, Maria Luiza O' Campo e Maria E. Arzeno, no livro O Processo Psicodiagnóstico e as Técnicas Projetivas, oferecem um substancial apoio para a compreensão das ansiedades, das defesas, e dos movimentos transferenciais e contra-transferenciais que podem surgir no decorrer destas primeiras entrevistas.
 

Sessão Livre como Meio de Observação

por Elza Rocha Pinto

Observação da Criança em seu Meio Ambiente
No Brasil não temos ainda, vinculado à clínica, a figura de um psicólogo social, como em algumas clínicas, na Inglaterra. Suas funções são algo semelhantes à do nosso assistente social: avaliar as condições sociais bem como a dinâmica do grupo familiar. O psicólogo pode desenvolver estas observações nas vizinhanças e na própria residência familiar. A visita do psicólogo ao lar onde o paciente vive pode trazer informações valiosas sobre as interações do grupo familiar, assim como sobre o próprio espaço físico e seus significados.
Esta compreensão do espaço, tal como nos revela Gisela Pankow (1988) é muito importante.[1] A etologia, pelo seu lado, vem mostrando a importância dos espaços para o mundo animal, onde a marcação do território é um fenômeno comum. Conforme M. Augras (1978) nos lembra:
O espaço próprio, sendo extensão do corpo, não pode ser invadido. Constitui condição imprescindível de sobrevivência, tal como os limites corporais. É, textualmente, o espaço vital, cuja extensão deve ser mantida, custe o que custar. Toda a história do mundo é escrita em termos de manutenção e extensão do território, e em nenhum outro campo a transgressão dos limites acarreta mais dores e sofrimentos. (...) Proteção e extensão do corpo, a casa é por excelência o território próprio. Estende-se em todas as direções da espacialidade: em cima, por baixo, ao lado, em frente, atrás. Nela, o homem é realmente o centro do espaço. [2]
A dinâmica do espaço, tal como ele é vivenciado pelos membros da família, pode trazer informações adicionais e complementares, enriquecendo a compreensão sobre determinados estados emocionais, assim como sobre os hábitos e atitudes de uma pessoa. Além disto o conhecimento do grupo familiar se torna muito mais concreto para o profissional que vai lidar com o caso. Esta prática já nos foi útil em ocasiões passadas;[3]  e achamos que poderá ser indicada na avaliação de alguns casos.

Sessão Livre
 Em contrapartida, torna-se muito útil, também, a observação livre da criança dentro de um setting mais controlado e homogêneo. Mira y Lopez diz que "...os jogos infantis, longe de serem uma atividade secundária, optativa e susceptível de controle externo, são uma atividade essencial, necessária e básica para o normal desenvolvimento da personalidade da criança".[4] A sala de brinquedo, da mesma forma como o material da caixa da sessão livre, fornece uma situação padronizada, e bastante neutra, para que a criança possa expressar, através do brinquedo, seus conflitos, fantasias, angústias, temores e expectativas. Os primeiros analistas infantis viram a tremenda importância desta linguagem lúdica. Freud pelo menos em dois momentos dentro de sua obra já havia apontado a trilha desta linguagem.[5] Continuando o trabalho freudiano, Melanie Klein (1964) teve a ousadia de comparar a seqüência do brincar com as associações livres que o adulto produzia. Ao fazer isto conseguiu chamar atenção de todos para a significação do brincar, e abriu as portas da psicanálise para as crianças. A partir daí o brinquedo passou a ser a via principal de acesso às fantasias e conflitos inconscientes da criança. Na esteira dos psicanalistas infantis a hora de jogo diagnóstica passou a ter uma vida própria no processo de avaliação. Lembramos mais uma vez Mira y Lopez:

A seriação dos motivos de jogo, modificação do ânimo e experiência, tarefa construtiva ou destrutiva das atividades lúdicas e, sobretudo, o grande simbolismo dos "temas" (reveladores diretos de conflitos, temores e desejos básicos) colocaram esta exploração psicolúdica em primeiro plano entre as técnicas da moderna Psicologia Evolutiva (dinâmica, global e personalista).[6] 

Nesta hora de jogo diagnóstica, a criança deve ficar livre para determinar a direção da sessão, realizando o que bem entender: poderá brincar, desenhar ou conversar. "Ao oferecer à criança a possibilidade de brincar em um contexto particular, com um enquadramento dado que inclui espaço, tempo, explicitação de papéis e finalidade, cria-se um campo que será estruturado, basicamente, em função das variáveis internas de sua personalidade."[7] Constitui-se assim uma excelente oportunidade para que o psicólogo possa testar as hipóteses diagnósticas mantidas até então. Esta observação direta pode contribuir para confirmar ou não a impressão diagnóstica causada pelo relato dos pais, e pelos contatos com profissionais diretamente envolvidos com a criança; pode estabelecer a precisão de um diagnóstico diferencial; e pode ajudar o psicólogo a decidir sobre a necessidade ou a urgência de uma terapia. Rebeca Grinberg, Delia Faigon e Raquel Soifer (1968), realizaram uma pesquisa entre  psicanalistas argentinos de crianças e adolescentes, onde confirmam este ponto de vista:

Aqueles que tomam sistematicamente a hora de jogo, fundamentaram tal prática na necessidade de verificar a impressão diagnóstica obtida durante a entrevista com os pais, ter um contato direto com a criança e poder decidir se se sentem contratransferencialmente dispostos a tratá-la. Ou seja, emprestam a esta sessão uma categoria semelhante à entrevista com o adulto. Contudo, deixam de lado esta norma naqueles casos em que a criança já vem diagnosticada previamente por uma pessoa cuja experiência respeitam. [8]

Semelhante às primeiras entrevistas com os pais, esta fase nem sempre se esgota em uma única entrevista; podem ser necessárias a realização de duas ou mais sessões livres, conforme a necessidade do atendimento em questão.
A partir deste momento, alguns processos psicodiagnósticos podem ser encerrados. E  então o psicólogo passará para a fase da  devolução de suas observações. Isto se dá quando o caso é muito claro, quando as condições dinâmicas são transparentes, e sempre quando o psicólogo consiga formar uma visão adequada sobre o encaminhamento. Só assim ele poderá indicar uma estratégia de atendimento, sem ter necessidade de recorrer à etapa seguinte. Porém nem sempre isto acontece. Muitas vezes o diagnóstico diferencial não fica claro, e precisamos realizar outras observações. Para obter mais informações o psicólogo poderá, então, recorrer a outras técnicas, específicas de sua profissão: os testes psicológicos.


[1] Também para Cassirer, quando afirma que "o lugar é uma parte do ser". Citado por Monique Augras, no capítulo "O Espaço", em O Ser da Compreensão, p. 38.
[2] Monique Augras, O Ser da Compreensão - Fenomenologia da Situação de Psicodiagnóstico, p. 40/41.
[3]  Por ocasião de nosso trabalho como supervisora do Serviço de Psicologia Aplicada da Universidade Santa Úrsula, no período entre 1976 e 1989, tivemos oportunidade de desenvolver este tipo de observação em diversos casos atendidos por nossas equipes de psicoterapia infanto-juvenil.
[4]  Emilio Mira y Lopez  - Psicologia da Vida Moderna - A vida e o Psicólogo, p. 10.
[5]  Em l909 Freud publica o historial clínico onde ao analisar a fobia de um menino de cinco anos de idade leva em conta o claro significado de algumas brincadeiras de Hans. Posteriormente, em 1920, em Além do Princípio do Prazer, ao estudar a compulsão à repetição, analisa a brincadeira de uma criança de um ano e meio; afirma que o brinquedo repetido foi o meio usado pela criança para elaborar sua frustração diante do afastamento da mãe, renunciando à satisfação da pulsão. Com isto apontava o caminho que levou ao rápido desenvolvimento da psicanálise para crianças.
[6]  Emilio Mira y Lopez - Psicologia Evolutiva. Rio de Janeiro: Editora Científica, s/d, p. 20.
[7]  Os critérios  para a avaliação do brincar, segundo uma perspectiva psicanalítica, podem ser encontrados na excelente exposição desenvolvida por um grupo de psicanalistas infantis, no capítulo VII do livro de Maria Luiza O' Campo e col., de onde tiramos o trecho citado acima. As Técnicas Projetivas e o Processo do Psicodiagnóstico, p. 169.
[8]  Rebeca V. de Grinberg, Delia Faigon e Raquel Soifer - Conceptos Actuales sobre el Análisis de Niños en el Grupo Argentino, p. 6.

A Entrevista de Orientação



A Entrevista de Orientação - Finalização do Processo de Psicodiagnóstico
   Texto escrito em 1992, como complementar ao curso Psicoterapia Infantil, lecionado na Oficina do Ser. Publicação eletrônica, através da Home Page Página Psi, no endereço Web http://www.lncc.br/elzamar/psypage, LNCC, fevereiro de 1996. E novamente publicado em 2011.



O processo de avaliação diagnóstica ocorre no início de boa parte das estratégias terapêuticas. E como muito bem define O' Campo e col. (1978), trata-se de um processo de curta duração, com objetivos bem definidos, através do qual o psicólogo, utilizando-se de métodos e técnicas específicas, e orientado por uma teoria escolhida previamente, vai avaliar aspectos da dinâmica individual e familiar de uma pessoa; esse processo ocorre sempre após uma demanda de orientação sobre problemas de ordem psicológica.
Para a adequada realização de um processo tão complexo quanto este, são necessários determinados conhecimentos. Em primeiro lugar é preciso um bom domínio de uma teoria de personalidade, a qual vai fornecer os fundamentos teóricos a partir do qual o psicólogo tentará compreender a pessoa. Além disto é preciso que sejam sólidos não somente seus conhecimentos sobre desenvolvimento e psicopatologia, como também sobre os recursos técnicos, métodos, instrumentos e estratégias que a psicologia pode oferecer, no sentido de facilitar uma melhor compreensão sobre a personalidade.
Mira y Lopez (1969), ao comentar os problemas de diversos tipos relacionados ao desenvolvimento das crianças refere-se à necessidade de um diagnóstico etiopatogênico preciso, que possa levar a um adequado plano de tratamento e a um programa pedagógico eficaz.
São inúmeros os problemas que podem surgir vinculados a este processo. De imediato lembramos a necessidade de que a avaliação diagnóstica se fundamente em uma abordagem dinâmica e multidimensional da personalidade.[1] Isto significa supor que todas as afirmações diagnósticas precisam estar contextualizadas socialmente, além de permitir uma clara compreensão sobre as possibilidades de mudanças futuras. Esta perspectiva assume, por um lado, que as causas de um determinado problema devem se inserir em diversas ordens (culturais, institucionais, familiares, genéticas, etc.); por outro lado exige que se mantenha como meta tornar claro, para todos os envolvidos neste processo, a importância do conceito de transitoriedade do diagnóstico. Isto permite uma postura mais clara contra a medicalização e estigmatização, fáceis de ocorrer quando se parte de outros fundamentos teóricos.[2] 
No entanto, escapando de áreas mais polêmicas, vamos procurar manter os limites de um texto didático. Para isto organizamos uma síntese das principais etapas já tão bem desenvolvidas por outros autores como Arminda Aberastury (1969) ou Maria Luiza O' Campo (1978). Porém, numa   homenagem singela ao professor Mira y Lopez, pessoa que tanto  contribuiu no sentido do desdobramento das técnicas de avaliação, escolhemos destacar o uso dos testes como instrumentos complementares ao processo do psicodiagnóstico.

2. Definição e Objetivos do Psicodiagnóstico
Na área clínica, a utilidade da avaliação diagnóstica mostra todo seu valor no que diz respeito ao atendimento infantil. Nem sempre é a criança ou o adolescente que precisa de atendimento. Como diz Manoni (1971), a criança é um sintoma dos pais;[3] ou então usando a designação do Pichon-Rivière (1986), a criança (e podemos perfeitamente falar dos adolescentes também) é o bode expiatório da família; ela adoece porque o grupo nela deposita maciçamente suas próprias partes doentes. E assim ela passa a ser o porta-voz do grupo familiar.
A sociedade confere à criança um estatuto, porque o encarrega, por sua vez, de realizar o futuro do adulto: a criança tem por missão reparar o malogro dos pais, realizar-lhes os sonhos perdidos.[4]
Normalmente não é  a criança quem procura o psicólogo; ela em geral pouco sabe de sua situação; quando muito sabe que sofre e, algumas vezes, nem isto. Em geral são os pais (ou responsáveis) que procuram o auxílio. Em grande parte encaminhados por outro profissional da área de saúde mental, ou então pela escola. Isto porque muitas vezes os pais não se dão conta das condições emocionais desfavoráveis de seus filhos, e nem que existem problemas. Outras vezes os pais percebem claramente que estão vivendo uma situação emocional extremamente desconfortável e dolorosa, mas não sabem o que fazer, nem como agir para modificar aquela situação. Sentem-se muitas vezes angustiados, deprimidos, e desvalorizados enquanto pais. Sofrem, com o sofrimento dos filhos.  Nestas ocasiões pode acontecer que um profissional (médico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, professor, orientador educacional, etc.), ao lidar diretamente com a criança, tenha seu olhar sensibilizado pelo sofrimento de seu pequeno paciente. Este profissional pode procurar mostrar aos pais a necessidade de uma avaliação psicológica mais profunda. E assim ele procura encaminhar os pais para um psicólogo, que vai então realizar o psicodiagnóstico, para verificar que medidas podem e devem ser tomadas.
Neste momento a responsabilidade do psicólogo se impõe, pois muitas vezes atuando fora de uma equipe multidisciplinar, a ele cabe a decisão sobre a orientação terapêutica a ser dada. Por isto é necessário um exame detalhado e aprofundado, o mais completo possível, para que o grupo familiar possa receber informações sobre a melhor estratégia terapêutica, ou seja, aquela baseada em uma correta visão sobre a dinâmica da situação familiar.
Apesar do psicodiagnóstico poder se aplicar a qualquer pessoa, este processo, tal como será apresentado aqui, é desenvolvido normalmente nos limites da faixa etária que se inicia na infância, passa pela puberdade e termina na adolescência. Exceção feita para casos bem particulares, o diagnóstico do adulto não atravessa as mesmas fases. O adulto - mesmo o adulto jovem - ao procurar uma ajuda já não tem dúvidas sobre a necessidade daquele atendimento. Além disto, diferente da criança, ele verbaliza bem suas angústias e aflições, além de ter um melhor juízo crítico para enfatizar, em seu relato ao terapeuta, aqueles acontecimentos que julga serem importantes na instalação de seu sintoma.[CG1] [5]
Então, o que vem a ser esta avaliação da qual estamos falando? Como Maria Luiza O’Campo (1978) mostra tão bem em seu livro O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas, o psicodiagnóstico é um processo marcado por um contrato de duração temporária, contrato este que se faz entre o paciente (indivíduo adulto, grupo familiar, pais e criança, casal, etc.) e o psicólogo, onde o paciente pede ajuda para um problema determinado, e onde o psicólogo se compromete a dar, uma vez que possa tomar conhecimento da dinâmica daquele paciente em suas interações com seu meio. Para isto o psicólogo vai lançar mão de vários recursos: entrevistas de anamnese, contato com profissionais responsáveis, observação livre da criança dentro da própria situação familiar, entrevistas de sessão livre, entrevistas para a aplicação de testes, entrevistas de devolução, entrevistas de orientação final.
Esse processo tem duração variável, pois o número de sessões depende de cada caso a ser examinado. No entanto podemos imaginar a média das sessões varia entre seis a oito sessões, realizadas em um período que poderá durar de uma semana a um mês, dependendo do caso e do profissional. Existem atendimentos que são muito simples. Desde o início já se pode ter uma noção muito clara do tipo de comprometimento do paciente. Nestes casos algumas poucas entrevistas são suficientes para que a hipótese diagnóstica possa ser verificada. Porém existem casos de difícil compreensão; casos em que o diagnóstico diferencial é bem mais complicado. Por exemplo, nem sempre é fácil diferenciar claramente entre uma criança autista e uma outra que apresente deficiência mental. É aqui que a avaliação do psicólogo se torna tremendamente importante visto que muitas vezes o destino do paciente vai depender  inteiramente de sua opinião.
A seguir vamos descrever sucintamente o final do processo de avaliação, quando é necessário realizar uma entrevista de orientação.

Algumas vezes durante o transcurso de uma avaliação psicológica fica claro que os pais necessitam de uma breve orientação sobre sua forma de lidar com os filhos. Outras vezes a escola demanda uma orientação sobre o aluno em questão; alguns professores podem necessitar de apoio para tentarem novas abordagens pedagógicas. Ou então alguns pais podem necessitar maiores esclarecimentos sobre o desenvolvimento emocional de seus filhos, sobre os motivos subjacentes que determinam certos comportamentos e atitudes, sobre os efeitos que alguns comentários seus poderão ter sobre a vida anímica de seus filhos, ou sobre a sexualidade de seus filhos. Estas situações vão precisar de uma atenção por parte do psicólogo, e acabam se tornando uma espécie de complemento do processo psicodiagnóstico.
Esta ultima etapa, que é circunstancial e opcional, caracteriza-se por ser uma fase de curta duração. Pode percorrer algumas sessões,[6] porém sem chegar a se constituir em um acompanhamento de pais, ou sem se prolongar em um atendimento psicoterapêutico.
Esta finalização pode ocorrer naqueles casos de desajustes em função de circunstâncias ambientais e passageiras, onde a estrutura psíquica da criança não se acha muito comprometida, e onde os pais e/ou professores sejam pessoas receptivas, que apresentam uma personalidade equilibrada. Em geral tratam-se de processos de avaliação diagnóstica nos quais não houve necessidade de indicações terapêuticas nem para a criança, nem para os pais. Estes casos são fechados com a recomendação de uma reavaliação psicológica dentro de algum tempo, como uma forma de follow-up.




[1] A personalidade apresenta aspectos estruturais mais estáveis, porém submetidos a uma constante modificação. Por vezes tais mudanças podem até ser imperceptíveis. Porém quem faz o diagnóstico precisa ter clara esta noção, para poder realizar intervenções modificadoras junto não apenas às famílias, como também às instituições que vão ser cenários para algumas atividades relacionadas à criança e ao adolescente.
[2] Infelizmente o espaço não é suficiente para uma ampla reflexão sobre tais problemas. Enquanto deixamos o aprofundamento de alguns assuntos para outra ocasião, remetemos o leitor ao texto de Roberto Moraes Salazar, O Laudo Psicológico e a Classe Social.
[3]  “O discurso que se processa engloba os pais, a criança, o analista: é um discurso coletivo que se constitui em torno do sintoma apresentado pela criança”. Maud Mannoni,  A criança, sua "doença” e os outros, p. 9.
[4] Op. cit., p.  9.
[5] Não estamos desconhecendo aqui as causas inconscientes, mas apenas reconhecendo a importância de situações e eventos traumáticos que podem ser conscientes.


 [6] De três a dez entrevistas, no máximo.